간호기록 ①: 간호기록, 왜 중요할까요?

안녕하세요, 할미쌤이에요 😊
오늘은 간호기록에 대한 진지한 이야기를 해보려 합니다.

간호사라면 하루의 대부분을 기록과 함께 보내죠.

바쁘고 피곤해도 기록을 빼놓을 수 없는 이유가 있습니다.

단순히 ‘무엇을 했다’는 메모가 아니라,

환자의 상태를 증명하고 의료진을 보호하는 법적 문서의 역할을 하기 때문입니다.

 

간호기록, 왜 중요할까요?

답은 간단합니다.
불완전한 기록은 곧 ‘기준 미달 간호’의 증거가 될 수 있기 때문이에요.

의료소송에서 간호기록의 역할

의료분쟁이 발생하면 환자보다 의료진이 입증 책임을 지게 되는 경우가 많습니다.
그 중심에 있는 것이 바로 간호기록입니다.

특히 환자 권리가 강조되는 요즘은 환자 상태가 악화되면 바로 “소송”이라는 단어가 등장하곤 하죠.

실제 경험: 경찰서 출석까지

제가 직접 겪었던 일입니다.
비급여 영양제 동의서를 받고 서명까지 스캔해 두었는데,

환자분은 경찰 조사에서 이렇게 진술했어요.

“그런 동의 한 적 없어요.”
“이건 거짓 기록입니다.”

다행히도,
✔ 간호기록에 해당 내역이 명확히 남아 있었고
✔ 병원장님이 책임져 주셨으며
✔ 환자분은 최종적으로 패소하셨습니다.

그때 느낀 점

억울한 상황이었지만,
“간호기록이 우리를 지켜줬다.”는 깨달음이 남았습니다.

다만 기록이 법적 논쟁에 오르면 아무리 잘 작성했더라도 마음이 편치만은 않더군요.

간호기록은 법적 문서입니다

간호기록은 단순 메모가 아니라 법적 문서입니다.

✔ 아무리 짧아도 반드시 기-승-전 구조를 갖춰야 합니다.
- 기: 환자 상태나 상황
- 승: 간호사가 취한 조치
- 전: 환자의 반응 또는 결과

✔ 핵심은 간결하고 명확하게.
👉 그것이 바로 “좋은 간호기록”의 출발점입니다.

정리하며

간호기록은
내가 오늘 한 간호의 흔적이고,
누군가가 대신 내 업무를 확인할 수 있는 유일한 증거이며,
무엇보다 한 생명을 지켜낸 기록이 될 수 있습니다.

오늘도 기록 하나에도 진심을 담아 간호하는 선생님들, 정말 멋지십니다.
할미쌤이 늘 응원합니다 💙

다음 편 예고

간호기록 ②: 루틴 간호 기록에서 실제 기록 예시를 보여드리겠습니다.
일상적인 루틴 기록 속에서도 반드시 지켜야 할 포인트를 짚어드릴게요.