간호 기록 ③: 의사 회진 후 간호 기록, 이렇게 정리해보세요!

안녕하세요~ 할미쌤이에요 😊
오늘은 많은 신규 간호사 선생님들이 어려워하는 의사 회진 후 간호기록에 대해 이야기해 보려고 해요.

 

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회진 후 기록이 막막한 순간

회진이 끝나면 머릿속이 복잡해집니다.
“무슨 내용부터 적지?”
“다 적어야 할까? 요약은 어디까지 해도 되나?”
“환자 반응도 꼭 써야 하나?”

 

저도 처음에는 늘 헷갈렸던 부분이에요.

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 의사 회진 후 간호 기록 왜 중요할까요?

회진은 단순한 진료 시간이 아니라, 진단과 치료 방향이 바뀌는 중요한 순간입니다.
이때 기록이 부실하거나 누락되면,

• 지시 이행의 연속성이 끊어지고
• 나중에 환자·보호자와의 소통 문제, 나아가 법적 분쟁으로까지 이어질 수 있어요.

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회진 후 간호기록, 핵심은 딱 3가지!

1. 지시 내용
   → 변경된 처방, 검사, 치료 계획 등 핵심만 명확하게
2. 환자 및 보호자의 반응
   → 퇴원, 약 변경, 검사 등 안내 후 수긍 여부, 질문, 우려 등 반응도 함께 기록
3. 간호사의 중재 및 이행
   → 설명, 교육, 투약 이행, 검사 예약 등 간호사가 수행한 내용도 꼭 남기기!

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실전 예시 :퇴원 결정 상황

08:30   주치의 회진 진행함.
            수술 부위 상태 양호하며,
            허리 통증 및 하지 저림 증상 호전되어 상태 안정적이라고 판단함.
            금일 퇴원 결정됨.
            퇴원 사유 및 이후 관리 방향에 대해 환자 및 보호자에게 설명 후
            동의 받음.
            퇴원 일정 및 절차 안내하였으며, 퇴원 시 필요한 서류 준비 예정임.

11:00   퇴원 절차 진행, 복약 설명 및 퇴원 교육 시행함.

 

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할미쌤의 간단 정리

주치의 회진 이후 기록은 “지시 – 반응 – 간호사 행동”
이 3단계만 기억하면 됩니다.

길게 쓸 필요 없어요. 핵심이 빠지지 않도록 구조를 잡는 것이 중요합니다.
그리고 무엇보다도, 간호사의 전문성과 존재감은 기록을 통해 드러난다는 점을 잊지 마세요. 😊

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다음 편 예고  

다음 글에서는  회진 중 자주 나오는

 "검사 처방 상황별 간호기록 예시"를  다룹니다.

혈액검사, MRI부터 📸 X-ray, CT까지 상황별로 나누어 

실제 간호기록 예시를 보여드릴 예정이에요.
실무에 바로 적용 가능한 꿀팁 가득 채워서 돌아올게요 💙