간호 기록 ②: 루틴 간호 기록, 이렇게 작성해 보세요

병동 간호사의 일상 업무에서 가장 많이 작성하는 루틴 간호 기록.
“특이사항 없음”만 반복하지 않고, 관찰·판단·중재가 살아있는 기록을 남기는 방법과 실제 예시를 정리했습니다.

 

루틴 기록, 왜 중요한가요?

병동 간호사가 매일 반복적으로 작성하는 루틴 기록은 단순한 형식이 아니라 환자의 현재 상태와 간호 중재를 가장 잘 보여주는 법적·의료적 증거입니다.

하지만 실제 현장에서는 이런 고민이 많습니다.

- “특이사항 없음” 복붙만 반복
- 변화 없는 환자라 뭘 써야 할지 막막
- 기록이 점점 의미 없어지는 느낌

 

👉 하지만 기록이 없다는 건 간호가 없다는 뜻이 아닙니다.
우리는 늘 환자를 관찰하고 있으며, 그 속에는 반드시 기록할 가치가 있습니다.

루틴 기록을 잘 쓰는 3가지 원칙

1. 반복 표현 줄이기 – “안정적임”만 반복하지 말고, 작은 변화도 포착하기
2. 관찰 기반 표현 사용 – 주관적 느낌보다 객관적 상태 기술
3. 스스로 질문하기 – “이 기록만 보고도 의료진이 환자를 이해할 수 있을까?”

실전 기록 예시

1. 활력징후 & 전반적 상태

📄 예시:
10:00 Nurse Rounding 실시함.
V/S 안정적이며, 체위 자율적 조절 가능함. 식사량 80% 이상 섭취함. 자발적 통증 호소 없음.

09:30 Rounding 시 안정된 상태 유지 중임. 활력징후 정상이었으며, 보행 보조기 사용하여 균형 양호함. 아침 식사 90% 섭취, 질문에 적극 반응함.

2. 배뇨·배변 & 기본 기능

📄 예시:
10:00  Foley catheter 유지 중이며

           소변 배액 원활함(color: clear).

           불편감 호소 없음.

11:00  Foley 제거 후 6시간 내 자가배뇨 확인됨.

          배뇨 시 혈뇨·불편감 없음.

20:00  금일 2회 배변(무른 변) 확인.

           복부 불편감 호소 없음.

3. 통증 & 활동 수준

📄 예시:
11:00  수술 부위 당김 느낌 있다고 표현함(NRS 2점).

           보행 가능하나 장시간 보행 시 피로감 호소.

           추가 낙상 예방 교육 시행함.

4. 상처 & 드레싱 상태

📄 예시:
14:00  수술 부위 드레싱 상태 깨끗하며 삼출물 없음. 

           발적·감염 징후 관찰되지 않음.

           H/V 1# 유지 중이며, Day duty 총 25cc 배액(serosanguineous) 확인됨.

기록 실수 방지 포인트

가장 흔한 실수는 “환자의 말만 적고 끝내는 것”입니다.

예:
- “수술 부위가 아직 아파요.”
- “머리가 아파요.”

👉 이는 환자의 감정만 옮긴 기록일 뿐, 간호사의 관찰·판단이 빠져 있습니다.

 

📄 개선된 예시:
“수술 부위 통증 있다고 표현함(NRS 3점).

 발적·부종 없음. 통증 시 prn)디클로페낙 75mg IM 투여 예정임을 설명함.”

복붙 기록, 절대 금물

루틴 기록이 반복되다 보면 어제와 동일한 문구를 그대로 쓰기 쉽습니다.

그러나 이는 실제 간호를 반영하지 못하고, 법적 문제로도 이어질 수 있습니다.

 

✔ 작은 변화라도 포착하기
✔ 환자의 표정, 말투, 태도 반영하기
✔ 나만의 언어로 기록하기

마무리

기록이 곧 간호입니다.
반복되는 상황일수록 작은 변화에 주목하고, “내가 본 것을 내가 남긴다”는 마음으로 작성하세요.

“기록은 귀찮은 일이 아니라, 오늘 내가 환자 곁에서 함께했음을 남기는 증거입니다.”

 

📌 다음 편 예고:
→ 의사 회진 후 기록 정리 꿀팁 & 실전 예시로 이어집니다.