간호기록 시리즈 ④ – 검사별 실전 기록 예시

안녕하세요, 할미쌤이에요 😊
오늘은 병동 실무에서 정말 자주 접하는
**“검사 처방 시 간호기록”**에 대해 정리해보려고 해요.
혈액검사(Lab), X-ray, CT, MRI까지!
이번 편에서 한 번에 정리하고, 간호 기록 파트는 여기서 마무리해볼게요.

---

✅ 검사 처방 기록, 왜 중요한가요?

검사는 의사의 판단에 따라 이뤄지지만,
그 전후의 환자 상태 변화, 간호사의 설명, 교육, 반응 등은 간호사의 기록 영역이에요.

✔ 어떤 이유로 검사를 하게 되었는지
✔ 환자에게 어떤 설명이 이루어졌는지
✔ 간호사가 어떤 준비나 중재를 했는지
이 모든 흐름이 빠짐없이 담겨야 합니다.

---

✅ 기록 구성 핵심 포인트

1. 검사 목적
   → 어떤 증상, 변화, 위험요인이 있었는지
2. 의사 지시 내용
   → 검사 종류, 시기, 조영제 사용 여부 등
3. 환자 반응 및 교육 내용
   → 설명 내용, 이해 여부, 환자의 수용 반응
4. 예정된 조치
   → 검사 전 준비나 검사 후 간호 계획

---

🩺 실전 기록 예시

---

📄 예시 ①: 혈액검사 (Lab)

08:50 주치의 회진 시행함.
BT: 37.6 미열 확인되며, 수술 부위 주변 부종 및 경미한 발적 관찰됨.
염증 수치 확인 위해 CBC, ESR, CRP 추가 혈액검사(lab) 처방됨.
검사 즉시 시행 예정이며, 결과 확인 후 필요 시 항생제 조정 계획임.
환자에게 검사 목적 및 진행 과정 설명함.
설명 시 고개 끄덕이며 검사 진행에 수긍함.

---

📄 예시 ②: 복부 X-ray

09:00 주치의 회진 진행함.
수술 후 복부 팽만감 호소하며, 배변 활동 저하 관찰됨.
청진 시 장음 감소되어 수술 후 ileus 확인 위해 Abdomen X-ray(S/E) 처방됨.
즉시 검사 예정이며, 검사 결과에 따라 금식 여부 및 약물 계획 조정될 수 있음을 설명함.
환자에게 검사 목적 및 진행 과정 안내함.
검사 필요성 이해하며 검사 진행에 동의함.

---

📄 예시 ③: 복부 CT

09:30 주치의 회진 진행함.
복부 통증 및 tenderness 관찰되어,
수술 후 합병증 여부 확인 위해 Abdomen CT(e') 처방됨.
NPO 설명 및 조영제 사용 예정으로 사전 신장기능 확인함.
검사 목적 및 조영제 관련 사항, 검사 절차 설명함.
환자 검사 진행에 동의함.

---

📄 예시 ④: 척추 MRI

10:20 주치의 회진 진행함.
OLD L4/5 (both) POD 5일째로 왼발 저림감 및 왼발등 감각 이상 지속되어
수술 후 상태 f/u 위해 L-spine MRI 검사 처방됨.
MRI 전 금속물품 제거 안내 및 검사 소요 시간, 진행 중 소음 등에 대한 설명 시행함.
환자 검사 진행에 동의하였으며, 검사 후 결과에 따라 추가 조치 예정임.

---

💛 할미쌤의 간단 정리

✔ 검사 처방 시 간호기록은 단순 지시만 복사해서 쓰는 것이 아니라,
“환자 상태의 변화 → 의사의 판단 → 간호사의 설명 및 교육”
이 흐름 전체가 연결되게 작성하는 것이 중요해요.

✔ CT, MRI처럼 조영제나 금속물품 주의가 필요한 경우엔
환자 교육과 준비사항을 반드시 함께 기록해야 하고요.

✔ 기록은 후배 간호사를 위한 안내서이자,
의료적 판단과 간호 개입의 근거를 남기는 작은 리포트라는 걸 잊지 마세요 😊

---