🩺 간호 기록 ③: 의사 회진 후 간호 기록, 이렇게 정리해보세요!

✅ [간호사(병동) 생존기 – 간호기록 시리즈]

안녕하세요~ 할미쌤이에요 😊
오늘은 의사회진 후 간호기록 정리 방법을 다뤄볼게요!

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🤯 회진 후 기록이 막막한 순간

• “무슨 내용부터 적지?”
• “다 적어야 해? 요약은 어디까지 해도 될까?”
• “반응도 써야 하나? 설명도?”

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⚠️ 주치의 회진 후 간호 기록 왜 중요할까요?

회진은 단순히 진료가 아니라,
진단과 치료 방향이 바뀌거나
환자의 반응이 바로 나타나는 중요한 순간이에요.

이때 기록이 부실하거나 누락되면

☑ 지시 이행의 연속성이 깨지고
☑ 나중에 소통 문제, 법적 분쟁으로도 이어질 수 있어요!

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✅ 회진 후 간호기록, 핵심은 딱 3가지!

1. 지시 내용
   → 변경된 처방, 검사, 치료 계획 등 핵심만 명확하게
2. 환자 및 보호자의 반응
   → 퇴원, 약 변경, 검사 등 안내 후 수긍 여부, 질문, 우려 등 반응도 함께 기록
3. 간호사의 중재 및 이행
   → 설명, 교육, 투약 이행, 검사 예약 등 간호사가 수행한 내용도 꼭 남기기!

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💡 실전 예시 (퇴원 결정 상황)

08:30   주치의 회진 진행함.
            수술 부위 상태 양호하며,
            허리 통증 및 하지 저림 증상 호전되어 상태 안정적이라고 판단함.
            금일 퇴원 결정됨.
            퇴원 사유 및 이후 관리 방향에 대해 환자 및 보호자에게 설명 후
            퇴원 계획에 동의함.
            퇴원 일정 및 절차 안내하였으며, 퇴원 시 필요한 서류 준비 예정임.

11:00   퇴원 절차 진행, 복약 설명 및 퇴원 교육 시행함.

 

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💛 할미쌤의 간단 정리

• 주치의 회진 이후 기록은
  “지시 – 반응 – 간호사 행동” 3단계로 정리해요
• 길게 쓰지 않아도, 핵심이 빠지지 않는 흐름이 중요해요
• 무엇보다도, 간호사의 존재가 기록을 통해 드러나는 것
  잊지 마세요 😊

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🎯 다음 편 예고  

📌 다음 주부터는 회진 중 자주 등장하는

 **"검사 처방 상황별 간호기록 예시"**를 유형별로 나누어

  하나씩 풀어드릴 예정이에요! 😊

💉 혈액검사, MRI부터 📸 X-ray, CT까지~~

 실제 간호기록 예시로 가득 채운 꿀팁 시리즈!

 놓치지 마세요~ 💙