🩺 간호 기록 ②: 정규 Nurse Rounding 기록, 이렇게 적어보세요!

✅ [간호사(병동) 생존기 – 간호기록 시리즈]

 

안녕하세요~ 할미쌤이에요 😊
오늘은 병동 간호사의 매일 반복되는 Nurse Rounding 기록에 대해 이야기해볼게요!

 

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😓 흔한 고민

• “특이사항 없음” 복붙만 반복…
• 기록이 점점 의미 없어지는 느낌…
• 변화 없는 환자, 뭐라고 써야 할지 막막한 순간…

👉 하지만 “기록할 게 없다”는 건, ‘간호 안 했음’이 아니에요!
우린 늘 환자를 관찰하고 있고,
그 안엔 분명 기록할 가치가 있는 간호의 순간이 있답니다.

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✅ 정규 Rounding 기록을 더 잘 쓰는 방법!

• 반복되는 표현은 줄이기
• 관찰 기반의 표현 사용
• “이 기록만 보고도 의료진이 이해할 수 있을까?” 스스로 질문해보기

 

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💡 실전 예시 모음

✅ 1. 활력징후 & 전반적인 상태

📄 예시:

   10:00    Nurse Rounding 실시함.  
                V/S 안정적이며, 체위 자율적 조절 가능함.   
                피로감 호소 없으며, 식사량 80% 이상 섭취함.

                자발적 통증 호소 없으며,

                특별한 불편감 또는 변동사항 보고 없음.

   09:30    Rounding 시 병실 내 안정된 상태 유지 중임.
                활력징후 정상이었으며, 침상 내 체위 변경 스스로 시행함.

                아침 식사 90% 섭취, 식사 중 질문에 적극 반응함.

                이동 시 보행 보조기 사용하였고, 균형 및 보행 속도 양호함.

                현재 통증 표현 없으며, 안색.표정 편안함.

                간호 처치 및 투약에 협조적이었으며, 추가 요청 사항 없음.

 

🪄 Tip: 루틴적이지만 표현을 살짝만 바꿔도 ‘기록’이 더 신선하고 깔끔해져요!

             여기서 내용을 살짝 줄여서 하셔도 좋아요!

            

 

✅ 2. 배뇨·배변 & 기본적인 신체기능

📄 예시:

10:00   Nurse Rounding 실시함.  
            Foley catheter 유지 중이며, 소변 배액 원활함 (color: clear).  
            foley keep site 불편감 호소 없음.

11:00    Nurse Rounding 실시함.  
             Foley catheter 제거 후 6시간 내 자가배뇨 확인됨.  
             배뇨 시 불편감, 혈뇨 없음.

20:00    Nurse Rounding 실시함.    
             금일 2회 배변(무른 변) 보았으나 복부 불편감 호소 없음.

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✅ 3. 통증 & 활동 수준 (보행 여부 포함)

📄 예시:

11:00    Nurse Rounding 실시함.  
            ‘수술 부위 당기는 느낌 있다’고 표현함 (NRS: 2점).  
            보행 가능하나 장시간 보행 시 피로감 호소함.   
            추가 낙상 예방 교육 시행함.

 

✅ 4. 상처 & 드레싱 상태

📄 예시:

14:00    Nurse Rounding 실시함.  
             수술 부위 드레싱 상태 깨끗하며 삼출물 없음.  
             발적 및 감염 징후 관찰되지 않음.  
             H/V 1# 유지 중이며,

             Day duty total 25cc 배액 확인함.
             (양상:Serosanguineous)

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❗ 꼭 알아야 할 기록 실수 방지 포인트

💬 “환자의 말만 적고 끝내지 않기”

예:

• "수술 부위가 아직 아파요."
• "머리가 아파요."

👉 이건 간호사의 판단 없이 환자의 감정만 옮긴 기록이에요.

✅ 반드시 관찰 + 판단 + 중재까지 함께 기록해주세요!

📄 개선된 기록 예시:

 

‘수술 부위가 아직 아파요’ 라고 표현함.  
NRS 3점 확인됨.  
수술 부위 확인 시 발적, 부종 없음.  
통증 증가 시 prn)디클로페낙 75mg IM 투여 예정임을 설명함.

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📌 “복사-붙여넣기”는 간호 기록의 예의가 아닙니다

정규 기록이 반복되기 쉽다는 건 모두 알아요.
하지만…

• 어제 기록 그대로
• 동일 환자 동일 내용 복붙...

이건 👎 실제 간호를 반영하지 못해 법적 문제로도 이어질 수 있어요.

✔ 표현을 바꿔보고,
✔ 환자의 말투나 표정까지 반영하면
기록은 생생해지고, 간호는 살아있게 됩니다.

💛 할미쌤의 정리

기록이 없으면, 간호도 없던 것처럼 보입니다.
반복되는 상황일수록, 작은 변화에 주목하세요.
“내가 본 것을, 나만의 언어로” 남기기!

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“기록은 귀찮은 일이 아니라,
내가 간호사로서 오늘도 존재했다는 증거입니다.”

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📌 다음 편 예고
→ 의사회진 후 기록 정리 꿀팁 & 실전 예시로 이어집니다~ 😊