안녕하세요, 할미쌤이에요 😊오늘은 간호기록에 대한 진지한 이야기를 해보려 합니다.간호사라면 하루의 대부분을 기록과 함께 보내죠.바쁘고 피곤해도 기록을 빼놓을 수 없는 이유가 있습니다.단순히 ‘무엇을 했다’는 메모가 아니라,환자의 상태를 증명하고 의료진을 보호하는 법적 문서의 역할을 하기 때문입니다. 간호기록, 왜 중요할까요?답은 간단합니다.불완전한 기록은 곧 ‘기준 미달 간호’의 증거가 될 수 있기 때문이에요.의료소송에서 간호기록의 역할의료분쟁이 발생하면 환자보다 의료진이 입증 책임을 지게 되는 경우가 많습니다.그 중심에 있는 것이 바로 간호기록입니다.특히 환자 권리가 강조되는 요즘은 환자 상태가 악화되면 바로 “소송”이라는 단어가 등장하곤 하죠.실제 경험: 경찰서 출석까지제가 직접 겪었던 일입니다.비..

안녕하세요~ 할미쌤이에요 😊오늘은 많은 신규 간호사 선생님들이 어려워하는 의사 회진 후 간호기록에 대해 이야기해 보려고 해요. 회진 후 기록이 막막한 순간회진이 끝나면 머릿속이 복잡해집니다.“무슨 내용부터 적지?”“다 적어야 할까? 요약은 어디까지 해도 되나?”“환자 반응도 꼭 써야 하나?” 저도 처음에는 늘 헷갈렸던 부분이에요. 의사 회진 후 간호 기록 왜 중요할까요?회진은 단순한 진료 시간이 아니라, 진단과 치료 방향이 바뀌는 중요한 순간입니다.이때 기록이 부실하거나 누락되면,지시 이행의 연속성이 끊어지고나중에 환자·보호자와의 소통 문제, 나아가 법적 분쟁으로까지 이어질 수 있어요.회진 후 간호기록, 핵심은 딱 3가지!지시 내용→ 변경된 처방, 검사, 치료 계획 등 핵심만 명확하게환자 및 보호자의..

병동 간호사의 일상 업무에서 가장 많이 작성하는 루틴 간호 기록.“특이사항 없음”만 반복하지 않고, 관찰·판단·중재가 살아있는 기록을 남기는 방법과 실제 예시를 정리했습니다. 루틴 기록, 왜 중요한가요?병동 간호사가 매일 반복적으로 작성하는 루틴 기록은 단순한 형식이 아니라 환자의 현재 상태와 간호 중재를 가장 잘 보여주는 법적·의료적 증거입니다.하지만 실제 현장에서는 이런 고민이 많습니다.- “특이사항 없음” 복붙만 반복- 변화 없는 환자라 뭘 써야 할지 막막- 기록이 점점 의미 없어지는 느낌 👉 하지만 기록이 없다는 건 간호가 없다는 뜻이 아닙니다.우리는 늘 환자를 관찰하고 있으며, 그 속에는 반드시 기록할 가치가 있습니다.루틴 기록을 잘 쓰는 3가지 원칙반복 표현 줄이기 – “안정적임”만 반복하지..

신규 간호사가 가장 어려워하는 신환 환자 인계, 실제 예시와 함께 단계별로 쉽게 정리했습니다.인계 루틴만 익히면 누구나 명확하고 자신 있게 인계할 수 있습니다. 신규 간호사가 가장 어려워하는 순간안녕하세요, 할미쌤입니다^^병동에서 처음 신환 환자를 인계할 때 많이 긴장되시죠?“환자 몇 살이었더라…”, “주치의는 누구지?”, “알레르기 꼭 말해야 하나?”머릿속이 하얘지는 경험, 아마 다 해보셨을 거예요.신환 인계는 정보량이 많아 어렵게 느껴지지만,사실 흐름만 익히면 훨씬 수월해집니다.오늘은 실제 예시와 함께 신환 인계 루틴을 정리해 드릴게요.신환 인계, 이렇게 순서대로!인계는 길게 말하는 것보다 핵심을 빠짐없이 짚는 것이 중요합니다.아래 순서대로 정리하면 깔끔하게 전달할 수 있어요.기본 정보 – 병실, 이..

신규 간호사에게 가장 큰 긴장 포인트 중 하나는 바로 인계입니다.말을 잘하지 못해서가 아니라, 체계적인 구조와 루틴을 모르기 때문에 더 힘들게 느껴지는 경우가 많습니다.오늘은 입원 환자 인계에 초점을 맞춰, 실제 예시와 함께 어떻게 하면 효율적으로 인계할 수 있는지 정리해 보겠습니다. 인계가 두려운 이유신규 간호사 시절, 인계만 시작되면 말이 막히고,머릿속이 하얘지고 심장이 두근거리던 경험, 다들 있으실 거예요.하지만 이는 말을 못 해서가 아니라 구조가 없기 때문입니다.정해진 루틴만 익히면 누구든지 떨지 않고 정확하게 인계할 수 있어요.입원 중 환자 인계 예시예시 ①“501호 OOO님, LC 환자 분으로 Ascites로 인한 복수 증상 있으시고,오심·구토 증상 지속 중입니다.오늘 새벽 추가 진통제 요구 ..