안녕하세요, 할미쌤이에요 😊오늘은 간호기록에 대한 진지한 이야기를 해보려 합니다.간호사라면 하루의 대부분을 기록과 함께 보내죠.바쁘고 피곤해도 기록을 빼놓을 수 없는 이유가 있습니다.단순히 ‘무엇을 했다’는 메모가 아니라,환자의 상태를 증명하고 의료진을 보호하는 법적 문서의 역할을 하기 때문입니다. 간호기록, 왜 중요할까요?답은 간단합니다.불완전한 기록은 곧 ‘기준 미달 간호’의 증거가 될 수 있기 때문이에요.의료소송에서 간호기록의 역할의료분쟁이 발생하면 환자보다 의료진이 입증 책임을 지게 되는 경우가 많습니다.그 중심에 있는 것이 바로 간호기록입니다.특히 환자 권리가 강조되는 요즘은 환자 상태가 악화되면 바로 “소송”이라는 단어가 등장하곤 하죠.실제 경험: 경찰서 출석까지제가 직접 겪었던 일입니다.비..

안녕하세요, 할미쌤이에요 😊오늘은 병동 실무에서 정말 자주 접하는“검사 처방 시 간호기록”에 대해 정리해보려고 해요.혈액검사(Lab), X-ray, CT, MRI까지!기본 흐름만 정리하고, 이후에 더 다양한 사례와 팁을 조금 더 풀어볼까 해요. 검사 처방 기록, 왜 중요한가요?검사는 의사의 판단에 따라 이뤄지지만,그 전후의 환자 상태 변화, 간호사의 설명, 교육, 반응 등은 간호사의 기록 영역이에요.✔ 어떤 이유로 검사를 하게 되었는지✔ 환자에게 어떤 설명이 이루어졌는지✔ 간호사가 어떤 준비나 중재를 했는지이 모든 흐름이 빠짐없이 담겨야 합니다. 기록 구성 핵심 포인트검사 목적→ 어떤 증상, 변화, 위험요인이 있었는지의사 지시 내용→ 검사 종류, 시기, 조영제 사용 여부 등환자 반응 및 교육 내용→ ..

안녕하세요~ 할미쌤이에요 😊오늘은 많은 신규 간호사 선생님들이 어려워하는 의사 회진 후 간호기록에 대해 이야기해 보려고 해요. 회진 후 기록이 막막한 순간회진이 끝나면 머릿속이 복잡해집니다.“무슨 내용부터 적지?”“다 적어야 할까? 요약은 어디까지 해도 되나?”“환자 반응도 꼭 써야 하나?” 저도 처음에는 늘 헷갈렸던 부분이에요. 의사 회진 후 간호 기록 왜 중요할까요?회진은 단순한 진료 시간이 아니라, 진단과 치료 방향이 바뀌는 중요한 순간입니다.이때 기록이 부실하거나 누락되면,지시 이행의 연속성이 끊어지고나중에 환자·보호자와의 소통 문제, 나아가 법적 분쟁으로까지 이어질 수 있어요.회진 후 간호기록, 핵심은 딱 3가지!지시 내용→ 변경된 처방, 검사, 치료 계획 등 핵심만 명확하게환자 및 보호자의..

병동 간호사의 일상 업무에서 가장 많이 작성하는 루틴 간호 기록.“특이사항 없음”만 반복하지 않고, 관찰·판단·중재가 살아있는 기록을 남기는 방법과 실제 예시를 정리했습니다. 루틴 기록, 왜 중요한가요?병동 간호사가 매일 반복적으로 작성하는 루틴 기록은 단순한 형식이 아니라 환자의 현재 상태와 간호 중재를 가장 잘 보여주는 법적·의료적 증거입니다.하지만 실제 현장에서는 이런 고민이 많습니다.- “특이사항 없음” 복붙만 반복- 변화 없는 환자라 뭘 써야 할지 막막- 기록이 점점 의미 없어지는 느낌 👉 하지만 기록이 없다는 건 간호가 없다는 뜻이 아닙니다.우리는 늘 환자를 관찰하고 있으며, 그 속에는 반드시 기록할 가치가 있습니다.루틴 기록을 잘 쓰는 3가지 원칙반복 표현 줄이기 – “안정적임”만 반복하지..

안녕하세요, 할미쌤이에요 😊오늘은 수술 환자 인계에 대해 함께 이야기해보려고 합니다.아마 3~4년 차 즈음이었던 것 같아요.딱! 인계 트레이닝 한창일 때였죠. 이브닝 듀티였던 그날.나이트번 선생님께 인계를 드리는 날이었어요.“오늘은 실수 없이 해보자!”연습도 많이 했고, 마음도 단단히 먹었죠.그런데 막상 수술 환자 인계를 시작하니 심장은 두근두근,머릿속은 하얘지고, 말은 엉켜버려앞뒤가 뒤죽박죽이 되고 말았습니다 😵‍💫 결국 인계받던 선생님께서“선생님, 이 환자분은 제가 카덱스 보면서 챙길게요.다음 환자로 넘어갈게요…” 하시더라고요.그때의 아찔함이 아직도 생생합니다.그래서 오늘은, 그때의 떨림을 떠올리며수술 환자 인계를 깔끔하게 할 수 있는실전 루틴을 정리해 드리겠습니다. 수술 환자 인계 루틴(※ 신..

신규 간호사가 가장 어려워하는 신환 환자 인계, 실제 예시와 함께 단계별로 쉽게 정리했습니다.인계 루틴만 익히면 누구나 명확하고 자신 있게 인계할 수 있습니다. 신규 간호사가 가장 어려워하는 순간안녕하세요, 할미쌤입니다^^병동에서 처음 신환 환자를 인계할 때 많이 긴장되시죠?“환자 몇 살이었더라…”, “주치의는 누구지?”, “알레르기 꼭 말해야 하나?”머릿속이 하얘지는 경험, 아마 다 해보셨을 거예요.신환 인계는 정보량이 많아 어렵게 느껴지지만,사실 흐름만 익히면 훨씬 수월해집니다.오늘은 실제 예시와 함께 신환 인계 루틴을 정리해 드릴게요.신환 인계, 이렇게 순서대로!인계는 길게 말하는 것보다 핵심을 빠짐없이 짚는 것이 중요합니다.아래 순서대로 정리하면 깔끔하게 전달할 수 있어요.기본 정보 – 병실, 이..

신규 간호사에게 가장 큰 긴장 포인트 중 하나는 바로 인계입니다.말을 잘하지 못해서가 아니라, 체계적인 구조와 루틴을 모르기 때문에 더 힘들게 느껴지는 경우가 많습니다.오늘은 입원 환자 인계에 초점을 맞춰, 실제 예시와 함께 어떻게 하면 효율적으로 인계할 수 있는지 정리해 보겠습니다. 인계가 두려운 이유신규 간호사 시절, 인계만 시작되면 말이 막히고,머릿속이 하얘지고 심장이 두근거리던 경험, 다들 있으실 거예요.하지만 이는 말을 못 해서가 아니라 구조가 없기 때문입니다.정해진 루틴만 익히면 누구든지 떨지 않고 정확하게 인계할 수 있어요.입원 중 환자 인계 예시예시 ①“501호 OOO님, LC 환자 분으로 Ascites로 인한 복수 증상 있으시고,오심·구토 증상 지속 중입니다.오늘 새벽 추가 진통제 요구 ..

안녕하세요~ 할미쌤이에요 😊병동에서 가장 많이 부딪히는 기본 중의 기본! 바로 “보고(Notify)”입니다.보고는 단순히 ‘윗사람에게 알려주는 일’이 아니라, 환자 안전과 직결되는 핵심 업무예요.신규 시절에는 특히 보고 타이밍을 놓치기 쉽지만,작은 변화라도 놓치지 않고 전달하는 것이 훨씬 중요합니다. 보고가 망설여지는 순간“이걸 굳이 보고해야 하나?”“사소한데 괜히 귀찮게 하는 건 아닐까…”“내가 너무 모르는 사람처럼 보이면 어쩌지…”👉 이런 고민 때문에 결국 보고를 미루거나, 타이밍을 놓치는 경우가 많습니다.보고하지 않으면 생기는 문제📌 퇴원 앞둔 환자의 CRP 수치 1.5 → 1.8신규 간호사는 미열과 수치 상승을 가볍게 생각했고,아무도 보고하지 않아 상태 변화가 전달되지 않았습니다.✔ 다행히 ..

안녕하세요~ 할미쌤이에요! 😆병동에 첫 발을 디딘 신규 선생님들!긴장되고, 정신없고, 머릿속은 하얘지고… 그렇죠?그래서 오늘부터는신규 간호사를 위한 생존 팁 시리즈를 시작해보려고 해요! 오늘의 주제: “환자 파악”간호사라면환자 이름 + 병명 + 특이사항(알레르기, 과거력 등)👉 연결해서 기억하는 습관이 정말 중요해요.하지만 처음부터 완벽하긴 어렵죠?그래도 이건 기본 중의 기본입니다!할미쌤의 꿀팁 ① – 인계에 집중하자!EMR만 보지 말고,👉 환자리스트를 출력해서 직접 손으로 메모하면서 인계받기!👉 인계 후, 메모 복습까지 하면 기억이 ‘영구 저장’됩니다!꿀팁 ② – 모르면 바로 찾아보고 메모하기!처음 보는 병명, 수술명, 의학용어👉 그때그때 검색해서 꼭 자기만의 용어집을 만들어보세요!✔ 짧은 복..